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Decreto Balduzzi, assicurazioni e procreazione assistita: nodi e soluzioni nella sanità in Italia
L'ordine intervista Antonio Palagiano, Presidente della Commissione parlamentare di inchiesta sugli errori in campo sanitario e sulle cause dei disavanzi sanitari regionali
giovedì 20 settembre 2012

Ordine: Come valuta complessivamente i provvedimenti adottati nel decreto Balduzzi. E' davvero una riforma a favore dei cittadini? E quali sono le criticità su cui occorrerà tornare?

Palagiano: Il decreto da un lato contiene alcune norme condivisibili, dall’altro però presenta moltissimi aspetti di difficile attuazione, oltre ai soliti spot a cui questo governo ci ha purtroppo abituato. Da anni, come Italia dei Valori portiamo avanti una concezione “territoriale” della sanità, in antitesi con una “ospedalocentrica”. In questo senso, la riforma Balduzzi propone novità che potrebbero essere positive: l'associazione tra medici di medicina generale, pediatri convenzionati e medici di guardia medica, funzionale a garantire un’assistenza h24, potrebbe portare, se correttamente attuata, ad un decongestionamento dei pronto soccorso.

Ma con quali risorse si apriranno queste strutture? In un poliambulatorio con un presidio h24 chi pagherà tutti gli strumenti tecnologici che dovranno avere questi studi, chi garantirà spirometria, elettrocardiogramma, ecografia...Non vorremmo assistere allo smantellamento della guardia medica per fare cassa a discapito dei cittadini e alla trasformazione degli ambulatori in centri di prescrizione. La norma recita “senza obbligo”, “nei limiti delle disponibilità finanziarie”, le regioni “potranno” e non “dovranno”. In pratica non si farà mai. Del resto è facile lanciare slogan: bisogna poi vedere i poliambulatori che fine faranno. Abbiamo visto poi che ne è stato delle norme che contenevano le vere novità: ovvero quella sulle tasse per le bibite con zuccheri aggiunti e quella sulle slot machine.

Per quanto riguarda le nuove regole sulle nomine dei dirigenti sanitari rischiano di scontrarsi con le resistenze delle Regioni, a cui la modifica del Titolo quinto della Costituzione assegna l'autonomia in materia di sanità. Sono le Regioni che designano e controllano i direttori generali e i dirigenti delle unità operative complesse, secondo una logica spartitoria da manuale Cencelli. Certamente questo meccanismo va modificato perché il più delle volte, le nomine dei ruoli apicali delle aziende sanitarie vengono assegnate in base a caratteristiche che esulano dal merito. Ma per  sconfiggerlo è necessario riformare il governo delle attività cliniche, sottraendo potere alla politica e garantendo che la professionalità e il merito siano gli unici valori da rispettare nella scelta di un DG e di un dirigente medico.

Infine, sul tema veramente urgente da affrontare, la responsabilità professionale: il testo del cosiddetto decreto sanità del ministro della Salute Renato Balduzzi, è stato modificato rispetto alla prima versione, specificando che il giudice, ai fini dell'accertamento della “colpa lieve”, deve tener conto, nel caso concreto, delle linee guida e delle buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica. Non si capisce quindi dove sia la novità, visto che è logico che il medico da sempre non ha alcuna responsabilità se ha fatto ciò che le linee guida e le buone pratiche indicavano. Ma poi viene da chiedersi, perché non dovrebbe tenerne conto anche in caso di colpa grave? La problematica della responsabilità medica è importante e va affrontata in ben altro modo. Così come è grave che, nella stesura definitiva, sia stato cancellato ogni provvedimento  relativo alla non autosufficienza”. Tali temi, precedentemente inseriti nell'articolo 6 che, pur genericamente ed in forma incompleta, cercava di “rispondere in maniera adeguata ai bisogni delle persone non autosufficienti”, nel silenzio dei media sono stati depennati. E le persone con grave disabilità o gli anziani? Chi deve dare loro assistenza? Non possono pagare un prezzo così alto per una palese carenza del welfare del nostro Paese.

Ordine: Presidente Palagiano, il tema delle assicurazioni di responsabilità civile per i medici e il personale sanitario in questa fase di forte contenimento della spesa costituisce una priorità in termini etici ma anche deontologici. L’esercizio della professione è davvero a rischio? Ci sono ambiti specialistici della professione medica in cui secondo le compagnie assicurative si corrono maggiori rischi?

Palagiano: A rischio più che l'esercizio delle professione è l'esercizio corretto della professione e il conseguente rapporto di fiducia medico-paziente. La soluzione per rendere il medico più tranquillo nell’esercitare la propria professione e, al contempo, assicurare al cittadino l’effettiva possibilità di vedersi risarcito nel caso di cause giudiziarie vinte, è quella di rendere obbligatoria l’assicurazione medica. Oggi non tutte le strutture sanitarie possono permettersela, a causa degli inaccessibili costi delle polizze.

Il vero nodo dei premi assicurativi inverosimili che vessano medici e strutture sanitarie sta nel fatto che attualmente non esistono limiti alle richieste d’indennizzo da parte delle presunte vittime di malpractice medica. Occorrerebbe, invece, un filtro preliminare cui spetterebbe di vagliare tutte le richieste d’indennizzo, fornendo un parere autorevole, anche se non vincolante, prima di investire un tribunale. Un’ Authority composta da luminari di acclarata fama, principi del foro e docenti di diritto, che – in rapporto ad episodi gravi – si rechi sul posto per fare una propria valutazione ed esprimere un parere preliminare, non vincolante per il successivo giudizio, ma certamente d’indirizzo per la magistratura. Un ente di controllo di questo tipo, alla stregua della Good Medical Practice Commettee del Regno Unito, rappresenterebbe un deterrente ad iniziare rivalse destinate a concludersi con insuccesso e porterebbe con maggiore facilità ad accomodamenti tra le parti in causa.

Per far luce in questo settore, la Commissione parlamentare d'inchiesta sugli errori e i disavanzi sanitari regionali sta provvedendo ad inviare, ai presidenti delle Regioni di tutta Italia, dei questionari specifici. Le domande formulate con aiuto di statistici, che volontariamente hanno messo le loro competenze a servizio della Commissione, serviranno a tracciare una mappatura della situazione italiana sulla situazione assicurativa di tutte le aziende sanitarie negli ultimi anni (2006-2011). Con chi sia stata stipulata la polizza, da quanto tempo, cosa include nello specifico e se prevede o meno la tutela legale dei dipendenti: sono alcune delle domande formulate. Le risposte serviranno a delineare l'attuale situazione assicurativa delle aziende sanitarie e verificarne l'effettiva capacità di sostenere il risarcimento del cittadino, in caso di procedimenti per eventi avversi conclusi con una condanna. Questo aiuterà a capire l'andamento degli eventi avversi collegati a malpractice, ma anche, l'eventuale abuso dello strumento della denuncia da parte dei cittadini. Un aspetto, quest'ultimo, emerso anche dai dati raccolti nell'ambito della inchiesta sui Punti nascita condotta dalla Commissione che presiedo. Dall'analisi degli esiti dei processi a carico di medici, emerge infatti che solo il 98,1% dei procedimenti per lesioni colpose e solo il 99,1% dei procedimenti per omicidio colposo, si conclude con una condanna.

Ordine: In questa vicenda delle assicurazioni sono in ballo interessi e tutela della categoria, delle aziende ospedaliere e degli enti locali come le regioni che devono sostenere i costi...

Palagiano: Di interessi ci sono eccome. Il tema della responsabilità dei medici nei casi di contenzioso giudiziario è stato lanciato di recente proprio perché la situazione è diventata insostenibile. Le denunce sono in continuo aumento così come le speculazioni e di conseguenza l'aumento del prezzo delle polizze assicurative sanitarie. Cambiare qualcosa, dunque, è quanto mai urgente. Quel che però è certo è che la percezione che il cittadino ha della frequenza con cui si verificano tali errori è spesso viziata da una certa tendenza, da parte della stampa, a “cavalcare” un argomento di sicura presa sull’immaginario collettivo. Ma determinante è anche la campagna pubblicitaria in corso, condotta da parte di associazioni di avvocati che si premurano di mettere in guardia il cittadino rispetto ai propri diritti, attraverso spot (televisivi e non solo) che sembrano pensati appositamente per creare scalpore.

Che il paziente debba sapere come e fin dove agire se ritiene di aver subito un torto, è sacrosanto. Meno lo è lo spirito speculativo che spesso questi annunci celano, volti come sono ad accalappiare clienti che raramente vinceranno la causa, specie se questa è penale. Il numero di condanne per lesioni o omicidio colposo a carico di sanitari è, infatti, bassissimo perché bassa è la probabilità di configurare davanti al giudice una prova che dimostri il nesso di causa-effetto tra la malpractice e, ad esempio, l’eventuale decesso. Perciò, dopo aver atteso anni in attesa del verdetto finale, molti pazienti si ritrovano a dover ricominciare da capo un processo civile, per ottenere almeno un risarcimento. Riflettere su questo non vuol dire disincentivare la denuncia, ma invitare a porre un freno a chi dispensa false illusioni di facili vittorie e a guardare il problema in modo più ampio. Innanzitutto, mettendo a fuoco come l’errore medico non sia solo frutto di una svista o di una leggerezza, come molti pensano. Non puó durare a lungo questo clima di guerra fredda che, con l’aiuto di studi legali in cerca di clienti, sta minando il delicato rapporto tra chi dispensa e chi riceve cure. Il  problema nasce più dalla fame di lavoro degli studi legali che non dalla scarsa preparazione dei medici italiani. Se nel Regno Unito ci sono 117mila avvocati (1 ogni 342 abitanti) e in Francia 44mila (1 ogni 1465 abitanti), in Italia ne abbiamo un vero e proprio esercito, ben 210mila, vale a dire 1 ogni 283 abitanti. Non ci stupisca dunque il proliferare di cause e denunce, che non vedono coinvolti solo medici, ma anche altre categorie professionali: architetti, notai, magari avvocati stessi. Chi ha colpa del suo mal pianga se stesso, diremo forse quel giorno in cui anche gli studi legali saranno attaccati da altri colleghi, in rappresentanza di clienti insoddisfatti o presunti tali.

Ordine: Qual è lo stato della medicina difensiva in Italia rispetto agli altri paesi? Ristabilire le prescrizioni significa tutelare la salute o correggere il sistema?

Palagiano: La medicina difensiva in Italia costa circa 14 miliardi di euro all'anno, tra accertamenti inutili, tac, biopsie, scintigrafie, indagini spesso prescritte per tutelare il medico. Visti i prezzi delle polizze, ormai carissime, infatti, molte Asl tagliano le assicurazioni, così la vittima di errore corre il rischio di non essere risarcita e il medico di andare di andare in rovina. Una situazione che ha come “necessaria” conseguenza l'esplosione della medicina difensiva, una tendenza che aumenta ingiustificatamente le spese della sanità pubblica e può rivelarsi dannosa anche per la salute dei pazienti. Pertanto, è fondamentale prevedere per tutte le strutture sanitarie un’assicurazione obbligatoria, che possa garantire al paziente la certezza di esser risarcito se ha subito un torto e, al contempo, renda i medici più sereni nello svolgere la loro professione. Solo se questi ultimi si sentiranno liberi di svolgere la propria prestazione senza lo spettro di una possibile denuncia, potranno garantire al paziente l'appropriatezza terapeutica e un’assistenza sanitaria migliore.

È necessario ristabilire, in tutte le branche della medicina il rapporto fiduciario tra medico e paziente. Per farlo è importante mettere in atto una politica di gestione del rischio clinico che tuteli entrambi, in ugual misura. Altrimenti, come già accade sempre più frequentemente, il medico si trova a far  ricorso alla “medicina difensiva”, ovvero quell’insieme di atti e comportamenti finalizzati alla propria tutela giuridica in caso di contenzioso legale, una prassi che mal si concilia con l’appropriatezza terapeutica e che si traduce in esami spesso inutili.

Ordine: La crescita della medicina difensiva in Italia può costituire l’effetto della mancata riqualificazione della categoria medica in termini di unitarietà e di condivisione della pratiche? Su questo tema che cosa deve fare lo Stato centrale a garanzia della salute pubblica?

Palagiano: Non ritengo la crescita della medicina difensiva possa esser messa in relazione con la mancata riqualificazione della categoria medica, in generale non credo sia dovuta al fatto che i medici fanno più errori. L’errore in campo sanitario è insito nelle procedure ed è soggetto a statistiche di cui non si puó non tener conto: sono numeri che risentono della situazione economica, strutturale e organizzativa delle diverse aziende sanitarie e non è un caso se, statisticamente, la maggior parte degli episodi di malpractice avviene in regioni sottoposte a piani di rientro, come Sicilia, Campania, Calabria, Lazio. Il primo problema che bisognerebbe porsi in merito è che non esiste, in Italia, un Osservatorio nazionale che possa fornire un quadro complessivo e preciso del fenomeno. In generale la medicina difensiva si combatte, come già detto, rinvigorendo il rapporto medico-paziente e in questo senso l'unica soluzione è rendere obbligatoria l'assicurazione medica, cosa che oggi non tutte le strutture sanitarie possono permettersi, a causa degli inaccessibili costi delle polizze. La conseguenza di questa lacuna è che molti medici  non riescono ad assicurarsi poiché diverse compagnie hanno rinunciato a questo settore “a rischio”, mentre chi è più “fortunato” è costretto a pagare fino a 20mila euro l’anno per massimali che non saranno più adeguati a risarcire un sinistro verificatisi oggi ma che andrà a sentenza tra 10-15 anni. Pertanto, è fondamentale prevedere per tutte le strutture sanitarie un’assicurazione obbligatoria, che possa garantire al paziente la certezza di esser risarcito in caso di ragione in un procedimento legale e, al contempo, renda i medici più sereni nello svolgere la loro professione. Solo se quest’ultimo si sentirà libero di svolgere la propria prestazione senza lo spettro di una possibile denuncia, potrà garantire al paziente un’assistenza sanitaria migliore.

Ordine: All’atto dell’insediamento nella Commissione ha annunciato di volersi occupare in termini di priorità di procreazione assistita. Perché?

Palagiano: Perché in questo settore emerge una forte disomogeneità nelle modalità di erogazione dei servizi nel nostro Paese, specchio dei limiti posti all'applicazione delle tecniche, ma anche riflesso diretto della differente rimborsabilità che esiste tra regione e regione”. In merito a questo aspetto, la Commissione d'inchiesta, insieme ad un'equipe di esperti, ha elaborato dei questionari, indirizzati all'attenzione dei Presidenti di tutte le regioni italiane, per capire quanti sono i centri che praticano la Pma, quanti cicli portano a termine ogni anno, quali figure fanno parte della dotazione organica della struttura e quali sono i DRG o “Diagnosis-Related Group” previsti. E' necessario far chiarezza su quale sia il sistema di retribuzione degli ospedali per la procreazione medicalmente assistita ma, soprattutto, è necessario garantire che tutti i centri, a prescindere dai rimborsi, garantiscano modalità erogative uniformi per efficacia, efficienza e costi. Assicurare, anche in questo particolare settore, parità di trattamento e un'assistenza sanitaria omogenea su tutto il territorio nazionale significa mettere un freno alle migrazioni interregionali.

Ordine: Il turismo sanitario verso altri paesi di alcune migliaia di coppie si giustifica davvero con il rigore della legge 40? Perché su questa legge e sulla sentenza della Corte Costituzionale dell'aprile 2009, che ha di fatto contenuto molti dei divieti originari regna ancora tanta confusione mediatica? su questo tema possiamo aspirare ad un dibattito sereno in Italia?

Palagiano: In Italia vige un ordinamento demenziale e contrastante secondo il quale e' lecito, in presenza di gravi patologie, abortire oltre il quarto mese di gravidanza, e cioe' quando il feto e' completamente formato, mentre e' proibito fare la diagnosi preimpiantatoria per quelle stesse malattie che consentono un aborto terapeutico tardivo. Come stupirci dunque se le coppie che non possono vedersi garantito un diritto minimo, vadano a cercare una soluzione all'estero? La legge 40, che sin dall'origine rappresentava un obbrobrio legislativo, dopo le varie sentenze di Consulta, Tar e Corte Europea e' ancor piu' lacunosa e contraddittoria, e pertanto va riscritta. Lo sostiene la Corte europea per i diritti dell'uomo, in un giudizio sulla legge 40, emesso all'unanimità sul caso di una coppia italiana. La bocciatura europea è l'ennesima conferma dell'incostituzionalità della legge 40 che non tutela affatto i diritti e la salute dei cittadini. Per questo, insistiamo nel dire che va riscritta al più presto. Io credo che siano maturi i tempi per riaprire un dibattito in questo senso. Il tema non è semplice da spiegare e parte della confusione deriva anche da questo. Ma deriva anche dal fatto che spesso si parla attraverso slogan invece di andare a fondo.