FAC-SIMILE DOMANDA DA RICOPIARE ( o fare un copia ed incollare in un documento word per l’inserimento dei dati richiesti )

AL SIG. PRESIDENTE DEL TRIBUNALE
       Palermo
	Il sottoscritto .....................................................................................………..
di/fu…(Paternità ) …………e di /fu…( Cognome e  nome della madre)...................
 nato/a ...................................il ............................................C.F……………………….
C H I E D E 
di essere iscritto all’Albo dei Consulenti Tecnici del Tribunale di Palermo nella categoria Medici e/o Odontoiatri
Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 46 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi:
Dichiara
•	di essere nato/ a .........................................il ........................................................;
•	di essere residente in  Via. ........................................................... n............  c.a.p. 
città ………….                .tel................................           . cell. .................................... 
•	di avere il domicilio professionale in via………………………… c.ap. città……. tel………………… .E-mail......................................PEC…………………..
•	di essere iscritto dal  gg.mm.aa n.………….  del seguente Ordine Professionale – Ordine dei Medici-Chirurghi e Odontoiatri della Provincia di 
•	con specializzazione in (Allegare documentazione e curriculum comprovante l’effettiva attività esercitata, come previsto dal Protocollo d’intesa siglato in data 27.3.2023, vedasi file: “requisiti previsti per l’iscrizione all’Albo CTU – categoria medici-) –
•	L’ISTANZA DI ISCRIZIONE E LA DOCUMENTAZIONE ALLEGATA, IN COPIA, DEVONO ESSERE DEPOSITATE, ALTRESI’, ALL’ORDINE DEI MEDICI 
•	di non avere riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
•	di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
•	di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non avere presentato domanda di concordato;
•	di non essere iscritto in albi analoghi di altri Tribunali;
•	di impegnarsi a comunicare un eventuale cambiamento di residenza e/o domicilio professionale.
Si riserva di effettuare il versamento della tassa per concessione governativa, entro trenta giorni dalla comunicazione dell’accoglimento della presente istanza e si impegna a consegnare a codesto ufficio, tempestivamente, l’attestazione dell’avvenuto versamento.
CHIEDE
che, al fine della pubblicazione dell’albo nel sito del Tribunale di Palermo, sia indicato il seguente recapito:
via……………………………..cap……………città………………….tel…………………..
fax………………………..cell…………………………….
.indirizzo mail…………………………        p.e.c………………….
Si autorizza, in ogni caso, la pubblicazione dei dati anagrafici al fine di una compiuta identificazione.
Palermo, 							Firma